我们都来正视焦炙

神经衰弱的诊断与医治都是一件很是麻烦的工作。神经衰弱与精力割裂、抑郁症有类似的处所，不轻易辩白。在中国初期的医治中，神经衰弱被异常正视，但到了后期，跟着人们熟谙的改变，常常与抑郁症混为一谈。

1. 焦炙的三种情势

有欲望便会有焦炙，欲望总在寻求满足，但单凭小我尽力其实不必然能获得满足，这是人生之痛。一般说来，欲望愈强烈，求满足之心愈孔殷，而满足取决于客不雅者愈多，则焦炙更甚。这是焦炙可以理解的通俗情势。人之不合，不在于有没有焦炙，而在于焦炙的轻重和呈现的频率和延续的久暂。当然，更底子的不合是，人们欲望的等第布局不合，对待人生的立场各别。

典型的神经症性焦炙有三个外在特点：植物神经功能亢进;肌肉严重和活动性不安;社会功能显著受损或损掉。焦炙病人的心里体验是各色各样的，预期性(anticipatory)焦炙体验;遍及性(generalized)焦炙体验，即在多种处境下或事不管大年夜小都感应焦炙;自由浮动(free-floating)或无名焦炙;焦炙具有胜过一切的(overwhelming)性质，乃至病人除焦炙外，几近甚么思惟都没有，甚么也听不进去，甚么也看不进去，乃至连电视看了一阵子也不知所云;急性加重的情势叫惊骇爆发;慢性延续的和较轻的情势表现为烦躁，常常焦急也不知为了甚么，轻易发怒等。

有些病人的焦炙直接或首要取决于躯体(包含神经系统)的疾病过程，或呈此刻精力病过程中。这类焦炙可以跟前述二者堆叠或以某种过渡情势呈现，在表里科会诊中很多见。本文只会商前两种环境，即非器质性、非精力病性的焦炙。

2. 焦炙障碍比抑郁症多

据N.C. Andreasen等①，美国社区查询拜访发现，遍及性焦炙障碍的得病率为6.4%(p.235);惊骇障碍女性为2%~3%，男性为0.5%~1.5%(p.231)，笔者按，若男女在人丁中各占一半，则总的得病率为1.3%~2.3%。遍及性焦炙和惊骇障碍加在一路得病率超越8%。同书陈述抑郁症的得病率为4.3%(p.207)。国内陈述也是焦炙多于抑郁。胡明等②陈述，中学生焦炙产生率为20.3%，此中轻度焦炙占14.4%，中、重度占5.9%。丁锦红等③陈述，大年夜学生处于焦炙状况或有焦炙症状者占30.8%。这些数字是触目惊心的。

3. 临床大夫诊断的抑郁症病例比焦炙病例多

在“文革”前，我国精力病学界一致认为，精力割裂症和神经衰弱是防治的两个首要问题。那时，精力科门诊病人除精力病人外几近满是神经衰弱。这申明，大夫的不雅点决定着他们所见到的病种漫衍。鼎新开放以来，环境产生了戏剧性的改变：神经衰弱不见了，全都变成了抑郁症!个中启事，笔者在一篇短文④中谈过。其实，神经衰弱并未消掉。王国强等⑤对43例神经衰弱病人追踪10年的结局是：神经衰弱32(74.4%)，精力割裂5(11.6%)，抑郁症2(4.7%)，焦炙症2(4.7%)，灭亡2(4.7%)。追踪10年，74.4%的诊断不变，神经衰弱的诊断是可以站得住脚的。再看看打消神经衰弱这个病的美国，DSM-IV⑥说，神经衰弱可以归类到未分化的躯体情势障碍(undifferentiated somatoform disorder)这一诊断类别，这其实只是换了个说法罢了。

首要之点是，我国大夫包含精力科大夫，对焦炙障碍的熟谙不足，而工作的另外一面是，对病人的表情“抑郁”却“高度过敏”。这是需要当真会商的。

4.“难治性抑郁”的启迪

抗抑郁剂对真实的抑郁症疗效不错，大年夜约80%的病人可以在一至数月内减缓。当然，大夫老是不会满足于已有成绩的。

为甚么没有人说“难治性痴呆”呢?因为迄今为止，痴呆还没有甚么有效医治。没有人说难治性焦炙，与此多少有些近似。DSM-IV在谈到遍及性焦炙的病程时说，“很多遍及性焦炙障碍患者陈述，他们终其平生老是感应焦炙的或神颠末敏的(nervous)”。⑦但是，早在上世纪70年代，美国大夫一年以内就开出包含安然安静安静类的处方多达9000万张⑧。可见，焦炙既多见，医治结果也不好。真实的抑郁症(所谓内源性抑郁)与心理社会身分和人格障碍都没有甚么关系，而焦炙障碍作为神经症的一型，却与心理社会身分和人格特质关系紧密密切。药物医治二者疗效的较着差别，其奥秘就在于此。

5. 诊断标准问题

所谓不典型抑郁症⑨，在笔者看来，更首要的是神经症、癔症(Klein称不典型抑郁症为癔症样心绪不良)和人格障碍，即便病人具有2礼拜合适Major Depressive Disorder(MDD)的症状诊断标准。也难怪，1/3的住院抑郁病人合适不典型抑郁症的标准。⑨

DSM-IV关于MDD的诊断标准值得研究(见该书p.327)，特别是与GAD的诊断标准(见该书p.436)对比着看。诊断GAD要求焦炙症状不克不及只见于表情障碍时(标准F)，而诊断MDD却没有响应的要求。这就是说，或人持久焦炙，而只要有一次合适MDD的诊断标准就得诊断MDD。这公道吗?事实上，国内很多大夫就是这么做的。

笔者认为，除器质性和精力病性精力障碍应当优先诊断外，MDD和焦炙障碍是同一层次的精力障碍，二者之任何一个都不具有诊断的优先性。MDD和焦炙障碍的辨别诊断首要应考虑：

1.何者先呈现;

2.何者病程更长;

3.总的病程是延续的还是间歇的(有没有2个月以上的完全无症状期);

4.何者症状更较着，更凸起，使病人更疾苦，对社会功能故障更重;

5.有没有焦炙和/或躲避一类的人格特质;

即便细心考虑到上述5个方面，仍没法肯定，则应诊断为焦炙与抑郁共病。

再看看DSM-IV的MDD诊断标准，症状标准A项内列有9条症状，在笔者看来，此中5条其实不具有抑郁症的特异性，或说特异性不高。换言之，这5条完全可以且常见之于神经症(包含焦炙症)：

⑵显著乐趣减退或快感减退;

⑶显著体重或食欲改变;

⑷睡眠障碍(掉眠或多睡);

⑹疲惫或感应没有精力;

⑻思虑或重视集中能力减退，或踌躇不决。

事实上，在GAD的诊断标准中(见DSM-IV p.436)C项的6个症状中有三个与上述不异，即(2)易疲惫;(3)难于集中重视或脑筋里一片空白;(6)睡眠障碍。

抑郁症诊断之滥还有一个可能的启事，即大夫没有严格遵循诊断标准行事。例如，DSM-IV的MDD诊断标准A项起码合适(1)或(2)，而(1)规定“每天大年夜部分时候”(most of the day)和“几近每天”(nearly every day )，(2)则规定“对所有或几近所有勾当”(in all， or almost all， activities)，“一天大年夜部分时候”(most of the day)和“几近每天”(nearly every day)。大夫遵循这些规定考虑诊断了吗?笔者认为，很可能没有做到，因为(1)笔者从未见过一份病历上有如此记录的;(2)半天时候门诊看十几位病人，每位病人看病时候不到15分钟，也不许可大夫进行具体的扣问。

“温故而知新，可觉得师矣”(《论语为政》)。让我们来看看1983版的《牛津精力病学教科书》(英文版)，该书p.136有三点值得我们思虑：

1.事实有没有抑郁神经症这么个病?对峙的两边“一样坚信”(to the equally firm conviction)。

2.Mapother和Lewis认为，焦炙神经症不克不及清楚地辨别于抑郁障碍。

3.肯定无疑的焦炙神经症很少改变成抑郁障碍，固然如此，焦炙症的病程中常常穿插有抑郁症状的短暂爆发。

E.Kraepelin(请重视，他死于1926年，也就是说在他糊口的年代里，还没有休克医治，抗抑郁剂更是闻所未闻)的抑郁症是预后杰出的，绝大年夜大都爆发在3~18个月内自发完全减缓，平均一次爆发为9个月，只有10%摆布的病例变成慢性。迩来门诊诊断为抑郁的病人，病程延续超越2年的比比皆是，可大夫又其实不诊断他们是dysthymic disorder。在笔者看来，dysthymic disorder实际上就是抑郁神经症和/或抑郁人格。

最后再提一点。1988年美国疾病节制中间颁布发表辨认出一种新的临床情势，名叫“慢性颓废综合征”(chronic fatigue syndrome)。据专门研究，在美国成年人中，25%的人有延续起码2周的颓废。颓废延续一年及一年以上者在基层卫朝气构病人中占24%⑩这些病人或许在中都城成了抑郁症?重温西方的汗青，我们可以从T.A.Ross的名著《常见的神经症》(Common Neuroses: Their Treatment by Psychotherapy， Edward Arnold， London)一书中看出一些端倪。此书1923年初版对神经衰弱有具体会商，而在1937年第二版，作者丢弃了神经衰弱，认为它大年夜部分都是焦炙神经症。笔者说过④，我国没有经历过“焦炙期间”。鼎新开放就像打开了三峡水库的闸门一样，抑郁症来势凶悍，势不成挡，把神经症冲得乱七八糟，乃至覆没无闻。“请看本日之域中，竟是谁家之全国!”